Оториноларингология

Нередко отмечается сочетание хронических неспецифических пневмоний с заболеваниями придаточных пазух носа. Так, среди наблюдавшихся С. М. Гаваловым 500 детей, страдавших хроническими пневмониями, у 259 (51,9%) обнаружены синуиты, чаще всего гаймориты (у 221 ребенка). Следу­ет отметить, что лишь у 118 из них (54%) поражение придаточных пазух диагностировано на основании клинических данных, а у остальных 103 (46%) — только при рентгенологическом исследовании.

Следует отметить, что частым сопутствующим заболеванием при хрони­ческой пневмонии являются и другие поражения ЛОРорганов. Так, по дан­ным И. Л. Кручининой, из 100 детей, страдавших хронической пневмонией, 70 страдали заболеваниями верхних дыхательных путей, хроническими тонзиллитами и аденоидами.

С. М. Гавалов, А. Я. Цигельник, А. М. Кропачев и др. считают, что гаймориты не только поддерживают имеющееся воспаление легких, но могут явиться и этиологическим фактором в возникновении хронической пнев­монии.

Естественно, что в таких случаях мероприятия, направленные на устра­нение патологических изменений в носу и придаточных пазухах, являются необходимыми компонентами в комплексном лечении ребенка.

Некоторые авторы (например, Лемари) считают, что бронхоэктазия в сочетании с поражением придаточных пазух носа (синдром Мунье — Куна) развивается как будто бы параллельно, без взаимозависимости. Они полагают, что, по-видимому, имеется какое-то общее предрасположение к одновременному поражению бронхов и придаточных пазух. Этот врожден­ный характер предрасположения к бронхоэктазиям подчеркивается комби­нациями последних с другими пороками развития, такими, как situs vis- cerum inversus (синдром Картагенера), фиброзом поджелудочной железы, недостаточным развитием лобных пазух и т. д. Одной из общих предраспо­лагающих причин можно считать наследственный сифилис как фактор, спо­собствующий поражению слизистой оболочки как верхнего отдела дыха­тельных путей, так и бронхов.

Лечение.
Не касаясь лечения бронхоэктатической болезни и учитывая существенную роль в ее патогенезе очаговой инфекции в верхних дыхатель­ных путях и глотке, необходимо провести тщательное лечение синуитов, кариеса зубов, тонзиллитов, аденоидитов и т. д. Удаление аденоидов и миндалин, однако, не всегда дает резкое улучшение. В таких случаях показа­но широкое применение ингаляций аэрозолей антибиотиков и физиотерапев­тического лечения (УВЧ, ультрафиолетовое облучение через тубус); при отсутствии астматического синдрома и при отрицательной реакции Пирке можно рекомендовать общее ультрафиолетовое облучение.

Лечение хронических синуитов уже описано выше. Пункции, промы­вания антибиотиками или растворами протаргола, колларгола иногда дают существенные сдвиги в течении заболевания. Хирургическое лечение показано только у детей более старшего возраста при тяжелых формах синуи­тов, которые не поддаются консервативному лечению. В таких случаях при­бегают к эндоназальному вскрытию гайморовой пазухи и передних решетча­тых клеток. Следует избегать вмешательств на лобной и основных пазухах, за исключением тех редких случаев, когда они достаточно развиты и вовле­чены в процесс. После произведенной санации полости носа показано курорт­ное лечение; можно рекомендовать сероводородные, серно-щелочные ванны (группа Кавказских Минеральных Вод, Железноводск, Пятигорск), курс общего климатического лечения, витамины А и С, глюконат кальция внутрь.

Все это ведет к прекращению выделений из пазух, но не приводит .ктакому же быстрому излечению процесса в бронхах; однако удалениеинфек- ционного очага является необходимостью, облегчающей лечение при брон- хоэктазиях, а при наличии показаний к операции — и подготовку к ней больных.

При риноскопии обнаруживается, что вся слизистая оболочка полости носа вовлечена в воспалительный процесс, в носовых ходах отмечается обильное (профузное) слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Эти выде­ления поступают из среднего носового хода и обтекают среднюю носовую раковину, слизистая оболочка которой гиперемирована со стороны носовой перегородки и бледна, отечна со стороны пазухи. Летом или в сухую погоду эта симптоматика менее ярка, однако вязкие, белого цвета выделения из-под средней раковины указывают на постоянство воспалительного процесса в пазухах. У детей более старшего возраста средний носовой ход может быть выполнен полипозными массами, мимо которых просачивается отделяемое из гайморовой полости и решетчатого лабиринта. При задней риноскопии обнаруживается гной в хоанах; носоглотка (если аденоиды отсутствуют) относительно свободна. Таким образом, данные риноскопического обследо­вания позволяют считать источником патологического отделяемого придаточ­ные пазухи носа.

При рентгенологическом обследовании отмечается либо частичная, либо полная завуалированность гайморовых пазух и решетчатого лабиринта. При контрастной рентгенографии придаточных пазух вследствие значитель­ного утолщения слизистой оболочки липоидол плохо проникает в гайморову пазуху. Наблюдаются также утолщение костных контуров пораженных придаточных пазух и одновременное значительное запаздывание развития лобных и основных пазух.

Заболевание, возникающее вследствие глубокого поражения бронхо-легочного аппарата с образованием бронхоэктазов, может явиться следствием врожденных пороков развития стенок бронхов или же быть приобретенными. В последнем случае (наряду с другими причинами) частым этиологическим фактором являются перенесенные инфекционные болезни — грипп, корь, коклюш и другие вирусные инфекции, при которых поражаются органы дыхания, повторные воспаления легких, хронические бронхи­ты, хроническое воспаление придаточных пазух носа и т. д. На последнюю зависимость"— сочетание бронхоэктазий с хро­ническими ринитами и синуитами у детей в возрасте от 3 до 7 лет — уже давно обратили внимание отечественные и иностранные авторы (Ю. Ф. Дом­бровская, А. Я- Цигельник, Лемари и др.). Отоларингологи, работавшие в легочных отделениях детских больниц (Мунье-Кун и др.), установили, что расширение бронхов может наступать не только после детских инфекций (таких, как корь, коклюш). Бронхоэктазий не всегда имели вид врожден­ных поражений. Было выявлено также, что эти заболевания очень часто сочетаются с хроническим синуитом (большей частью двусторонним), обус­ловленным инфекцией. Метод бронхографии позволяет уточнить диагности­ку бронхоэктазий. Последние могут быть цилиндрическими, мешотчатыми или иметь вид огромных, гигантских расширений бронхов. В других местах в начальные моменты заболевания эти расширения проявляются не так чет­ко, но выявляемый перибронхиальный фиброз позволяет предполагать наличие имеющихся глубоких изменений в нижних долях легких. Эти брон­хиальные расширения сопровождаются соответствующей клинической карти­ной. Ребенок при усиленном кашле выделяет в большом количестве мокроту, особенно утром, после сна, которая иногда имеет примесь крови (haemop­tysis). Эти симптомы меньше выражены летом и зимой; в сырые холодные месяцы они усиливаются, сопровождаются повышенной температурой и нередко трактуются как пневмонии, хронические бронхиты и т. д. Мокрота вначале мало чем отичается от мокроты, выделяемой при хроническом брон­хите, а затем она становится гнойной и приобретает гнилостный запах (анаэробы). Общее состояние больного нарушено, кожа бледная, с синюш­ным оттенком; он теряет в весе, быстро устает, аппетит плохой. Наблюда­ются трофические изменения ногтевых фаланг или же они принимают вид «барабанных пальцев», что указывает на имеющееся нарушение кровообра­щения.

Лечение.
Прежде всего необходимо принять все меры к восстановлению нормального носового дыхания, что в данном случае, по-видимому, является основной терапией. Удаление аденоидов, прижигание или конхотомия (при наличии показаний) ведут к восстановлению носового дыхания. Если обнаруживается гнойный процесс в гайморовой пазухе, то следует произ­вести несколько промываний с последующим введением в нее антибиотиков. Радикальные операции на придаточных пазухах не рекомендуются. Показа­но применение сосудосуживающих, прижигающих и антибактериальных средств. Антибиотики рекомендуется применять в виде ингаляций аэрозо-

11 Заболевания верхних дыхательных путей, 4-й том лей с предварительным определением чувствительности возбудителя к тому или иному из них. Показано применение физиотерапии: ионогальванизация солями кальция, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, диатермия. С.М. Гава­лов наблюдал хороший эффект в связи с применением назальной ионогальва- низации 2—4% раствором новокаина. Показано применение витамина А, по­вышающего резистентность слизистых оболочек. После санации носа пока­зано климатическое лечение — пребывание на свежем воздухе, в особенности в горах, у моря (южный и юго-восточный берег Крыма) или в лесистой местности, где воздух особенно чист. Воздействие климатолечения — гелио-, аэро- и талассотерапия — имеет закаливающее и лечебное значение, особен­но если его сочетать с лечебной гимнастикой. При наличии аллергических факторов применяют десенсибилизирующие и антигистаминные препараты. В последних случаях показания к назначению антибиотиков нужно ставить- с осторожностью.

При назначении всех указанных видов терапии необходимо учитывать- и состояние организма, и его реактивность (Ю. Ф. Домбровская).

http://walgreensmailorderpharmacy.com/products/innopran-xl.htm

viagra

А. Я- Цигельник при бактериологическом исследовании содержимого придаточных пазух носа и мокроты обнаружил одинаковую флору. Другие авторы считают синуит очагом инфекции, вызывающим последующие изме­нения в бронхах вследствие наличия дисфункции вегетативной нервной систе­мы. Ряд авторов (А. Я- Цигельник, С. М. Гавалов) считает возможным распространение инфекции не только из придаточных пазух в нижние отделы дыхательных путей, но и, наоборот, из бронхов и легких в придаточные пазухи. В то же время Бисальски рассматривает синуиты и бронхиты как очаговые заболевания, не зависящие одно от другого. Однако рассматривать хронический синуит как инфекционный очаг в строгом смысле слова не совсем правильно; не следует также придавать большого значения аспирации слизи из носа. Наиболее важным в этом симптомокомплексе нужно считать имеющееся почти всегда затруднение носового дыхания и нарушение рефлек­торной функции носа в акте дыхания, вследствие чего снижается вентиляция легких. Наряду с этим возникает и изменение не менее важной физиологиче­ской функции носа — подготовка в полости носа вдыхаемого воздуха, т. е. его очищение, согревание и увлажнение. Бисальски считает, что синуиты и бронхиты являются симптомами единого патологического комплекса — поражения всей слизистой оболочки дыхательного тракта, где отдельные факторы взаимно отягощают друг друга. Главным все же является нарушение носового дыхания с рецидивами инфекции и нарушением легочной функ­ции, что при соответствующем предрасположении у ослабленных детей ведет к развитию воспалительных заболеваний бронхов и легких. Таким образом, местные, экзогенные и конституциональные факторы могут способствовать возникновению хронических инфекций верхних дыхательных путей и явить­ся причиной синобронхитов.

В эту группу заболеваний входят сочетания синуитов с бронхитами и бронхоэктазиями, а также с хронической пневмонией, которые больше освещаются педиатрами, чем отоларингологами.

Термином «синобронхит» обозначают синдром хронических или рециди­вирующих бронхитов, иногда астмоидного характера, которые сочетаются с синуитом, нередко протекающим без выраженных клинических симптомов и распознаваемым поэтому только рентгенологически [Бисальски (Biesalski), Вебер (Weber)]. Синобронхиты чаще наблюдаются у детей в возрасте от 3 до 7 лет, но они могут встречаться и до трехлетнего возраста. Обычно эти дети болеют часто рецидивирующими катарами верхних дыхательных путей или хроническим ринитом. Как правило, при этом затруднено носовое дыха­ние и очень часто увеличена и воспалена носоглоточная миндалина (хрони­ческий аденоидит, реже отмечается и хронический тонзиллит). Выраженные нарушения общего состояния и повышенная температура, особенно у ма­леньких детей, наблюдаются лишь при обострениях, связанных обычно с вирусной инфекцией. Наличие субфебрильной температуры указывает на текущий воспалительный процесс. Бронхоэктазии являются редкими вторичными осложнениями этого заболевания.

О патогенезе данного заболевания еще нет в настоящее время единой точки зрения. Одни авторы, как Вебер, первый обративший внимание на симптомокомплекс «синобронхита», А. Я- Цигельник, С. М. Гавалов и др., рассматривают его как самостоятельное заболевание, при котором синуитам принадлежит патогенетическая роль. Они считают, что слизь и гной прида­точных пазух аспирируются и вторично инфицируют бронхи и легкие.

Поражение задних решетчатых клеток и основной пазухи у детей наблюдается гораздо реже, чем заболевание передних при­даточных пазух носа, по-видимому, вследствие позднего развития основной пазухи. Диагностика во многих случаях при латентно протекающих задних синуитах трудна как в острых, так и в хронических случаях. По секционным же данным, особенно у детей, умерших от скарлатины, поражение основных пазух встречается довольно часто. Так, X. Г. Власов и Н. И. Крич нашли поражение основных пазух у 56 из 181 умершего, Е. А. Боссе — у двух из восьми. У детей в возрасте до 14 лет, умерших от разных причин, Г. Ф. Мирзоев нашел двустороннее поражение основной пазухи в 10 слу­чаях из 62. Из 20 пораженных основных пазух 17 содержали гнойный экссудат. Гнойное содержимое чаще обнаруживалось в больших, хорошо развитых пазухах у детей старше 4 лет. С. А. Проскуряков также нередко видел поражения основных пазух у детей.

Симптоматология.
Наиболее убедительным симптомом поражения задних придаточных пазух является обнаружение в носоглотке и у хоан гноя; это часто относят за счет хронического аденоидита. В этих случаях, однако, имеющиеся обильные выделения через хоаны часто остаются и после адено- томии. Головные боли у детей встречаются значительно реже, чем у взрос­лых, и локализация их не такая четкая: они могут быть в затылке, позади глазного яблока и другой локализации. Даже путем рентгенографии не всег­да удается определить поражение задних решетчатых клеток и основной пазу­хи. Нередко поражение основной пазухи и задних решетчатых клеток выяв­ляется лишь после возникновения осложнений. Из осложнений следует указать на тромбоз кавернозного синуса, который наблюдается более часто у детей. В то же время он является наименее доказательным в отношении патогенеза. Более часто встречается ухудшение зрения вплоть до полной слепоты. В литературе имеется весьма большое количество казуистических наблюдений [С. Е. Ставраки; Руже (Rouget), М. И. Вольфкович и Е. А. Хур- гина; С. А. Винник; С. П. Яхонтов и др.), когда при вскрытии основной пазу­хи наступало улучшение зрения, даже в тех случаях, когда на операции были обнаружены абсолютно здоровые пазухи. Эти наблюдения свидетельствуют о вагосимпатических и сосудистых связях задних отделов носа и зрительных нервов. В таких случаях простая резекция средней раковины или анемизация задних отделов носа могла бы привести к тем же результатам — снятию спазма сосудов. У детей такая патология все же наблюдается редко.

Одновременное заболевание передних придаточных пазух может протекать по типу гиперпластических форм воспаления. В таких случаях они мало отличаются от такого же рода этмоидо-антритов. Гнойные же формы, обычно являющиеся осложнением перенесенных в раннем детстве острых инфекций (корь, скарлатина, грипп), протекают более тяжело. Пере­ходу острых гнойных синуитов в хронические способствуют те же неблаго­приятные условия, что и у взрослых (искривление носовой перегородки, увеличенная bulla ethmoidalis, резко выраженный отек слизистой оболочки и сужение выводных отверстий и т. д.). Чаще наблюдается одностороннее поражение, которое захватывает всю переднюю группу пазух. При рино­скопии обнаруживается гной, выполняющий средний носовой ход. Рентгено­графия выявляет интенсивное затемнение пораженных пазух. Пробная пункция челюстной пазухи выявляет наличие гноя, обычно без запаха. Неред­ко наблюдается образование полипов, обычно розового или красноватого цвета, которые выполняют средний носовой ход, между ними просачивается гной. Эти полипы отличаются от отечных полипов, характерных для аллер­гического воспаления решетчатого лабиринта, своей окраской. Затруднение оттока отделяемого при обострении процесса у детей более старшего возраста может повести к остеиту стенок решетчатого лабиринта, а также стенок лоб­ной пазухи. В таких случаях возникают головные боли в надглазничной области, иногда головокружение или нарушение аккомодации. На рентгено­грамме в этой стадии развития процесса обнаруживаются деструкции перед­них решетчатых клеток или разрежение диплоэ в стенках лобных пазух. На протяжении заболевания обычно отмечаются частые обострения, насту­пающие после простудных заболеваний, гриппа, в особенности зимой; летом же такие обострения нередко отмечаются после купания.

Лечение. Там, где обычным консервативным лечением не удается обеспечить отток отделяемого и добиться сколько-нибудь удовлетворитель­ного состояния, приходится прибегать к хирургическому лечению. Абсолют­ным показанием к хирургическому вмешательству является развитие остеита. Операция производится предпочтительно под эндотрахеальным наркозом. Целесообразно применение антибиотиков в пред- и послеоперационном перио­де. Решетчатый лабиринт и гайморову пазуху вскрывают эндоназально и очищают от резко измененной слизистой оболочки, грануляций и поли­пов. Эндоназальное вскрытие лобной пазухи противопоказано; в тех случаях когда вскрытие этой пазухи диктуется необходимостью, лучше прибегнуть к наружному вмешательству. После операции через введенный дренаж вскрытую пазуху орошают антибиотиками в течение 4—5 дней по нескольку раз в день.

viagra

По-видимому, наиболее рациональным является введение указанных препаратов непосредственно в гайморову пазуху. Терраколь (Terracol) рекомендует начинать указанное лечение с промывания полости носа и гай­моровой пазухи физиологическим или слабощелочным раствором, после чего стероидные препараты либо вдувают в нос, либо в виде 0,5% суспензии гидрокортизона вводят в гайморову пазуху в количестве 2—3 мл 2 раза в неделю. Многие авторы, применявшие этот метод лечения, отмечали умень­шение набухлости раковин, восстановление носового дыхания, урежение приступов насморка. В части случаев на рентгенограмме отмечалось замет­ное просветление пазух. Однако это улучшение не было длительным. Тот же кратковременный эффект наблюдался и при наличии полипов в носу, которые под влиянием кортизона заметно сокращались, а в некоторых случаях и исчезали. Однако после прекращения лечения они появлялись вновь. Поэтому в ряде случаев местное лечение кортизоном приходилось проводить повторно, что иногда требовало применения массивных доз (до 200 мг). Этого, по нашему мнению, следует избегать.

В последнее время приобретает значение применение с лечебной целью антигистаминных препаратов (димедрол, антистон, супрастин, пипольфен, перновин и др.). Действие указанных препаратов носит симптоматический характер и также не устраняет основной причины заболевания. Общеукреп­ляющие мероприятия и в особенности назначение кортикоидных препаратов следует проводить, консультируясь с педиатром.